访中国社会科学院工经所企业制度研究室主任罗仲伟教授

2011-02-21 13:08:35 作者:中国行业研究网 来源:中国行业研究网 浏览次数:0 网友评论 0

从制度改革入手 
 
目前我国医疗体制正处于由计划经济体制向市场经济体制转变的过程中,既没有形成成熟的理论体系,也没有现成的模式可供借鉴,操作层面上比较混乱。北京、上海等大城市医疗资源占有量不低,但没有充分发挥出其应有的效率,主要是结构上存在问题,需要对现有的医疗资源重新进行合理配置。
 
以前,我国的中央企业存在“多头管理”现象,业内将其称之为“五龙治水”:原国家经贸委负责企业的运行、技改;原国家计委负责项目审批;财政部负责资产管理;劳动人事部对员工工资、中层干部的任免负责;中组部则负责企业一把手的任免。而现在,国务院国有资产管理委员会承担了上述大部分职能,管理关系理顺了。
 
我国医院目前也存在以前中央企业面临的管理混乱的状况:医院体系中既有卫生部直属医院,有各省市地方政府卫生厅直属的中心城市医院,有大型国有厂矿所有的企业医院,有军队和武警系统所属医院,有行业部门举办的产业系统医院,有隶属于各级地方政府的县医院、乡镇卫生院和卫生所,还有隶属于医学院校和研究机构的医院等。隶属于各级政府的公立医院,其国有资产由财政部门、国家机关事务管理机构管理,主要负责人由党委组织部门管理,其余的人事及日常医务由卫生部门管理,医保定点由民政部门管理,投资由发改委管理,拨款由财政部门管理。
 
这种条块分属的管理体制存在着严重弊端:一方面城市医疗机构的开设或扩展升级陷入无政府状态,导致国家、地方无法对医疗机构实行统一管理,难以形成医疗资源的合理布局,最终带来的是有限资源的严重浪费;另一方面医疗机构在产权关系上模糊不清,名义上的产权所有人——全民对于究竟有多少“财产”说不清,更谈不上如何支配和经营管理,“所有者虚位”导致医疗机构委托—代理关系断裂,经营管理不到位,最终导致运行效率低下,改革无法深化。
 
另外,医疗机构的消耗补偿为双向复合补偿,一是政府财政资金和政策补偿,包括财政补助、药品加成收入留用等,二是医疗服务收费。这种机制存在三个方面的问题。第一,财政补助的范围不明确,方式不合理,导致财政补偿效益低下。第二,收费价格畸高畸低,大型设备的收费过高,造成重复检查、滥用检查和高精尖设备购置竞赛,而劳务性收费价格偏低。第三,过分依赖药品加成收入,“以药养医”造成大处方、高回扣、过多使用贵重药品,促使医药费用迅猛上涨,增加了国家、企业和群众的负担。
 
公允地说,卫生部门不能对目前医疗领域存在的问题负全部责任,因为卫生部门的权限很小,它只是管理医院的运行,很多事情需要与政府其他部门协调。医疗服务具有某种公共产品的性质,其改革是一个系统工程,难度很大。罗教授认为,虽然医疗行业有其特殊性,但政府可以参照国资委对中央企业的管理模式对医院进行管理。目前,政府、而不只是卫生行政管理部门应该很好把握城市医疗体制改革的方向,就现有的医疗资源进行合理的配置和规划。医疗改革要有整体的思路,改革的目的要明确,在改革的同时革除现有的医疗领域的一些弊病。
 
他说,抛开医疗体制改革的所有措施,只能治标不能治本。要想从根本上解决问题,只能从制度改革入手。
 
边改革  边祛病
 
“看病贵”是老百姓反映最强烈的问题。罗教授说,解决药价高企的问题有几个关键:一是流通领域截留的利润太多;二是“以药养医”制度必然导致药价过高;三是药品作为特殊商品,市场定价比例过高。四是药品消费和终端销售环节缺乏竞争机制,零售环节无法形成有效竞争;五是药品生产经营低水平重复建设,药品市场的竞争演变为回扣高低的竞争;六是消费环节缺乏有效的费用制约机制。
 
部分药品价格偏高,原因之一是流通环节的差价过大。因此,大幅压缩中间环节费用空间,对于规范药品购销行为,减轻药费负担具有重要作用。近年来,价格主管部门多次降低药品的最高零售价格,切实减轻了药费负担。但其长远效果仍有待观察。
 
“15%药品加成收入”的政策应该改变。政策上给予医院15%的利润,就相当于给病人增加了15%的药费负担,应适当提高医院诊病的收入,而不是卖药的收人。
 
罗教授认为,政府要按照完善政策、创新机制、规范行为、加强监管的工作思路,规范医疗服务收费项目,合理调整服务价格;完善医药价格政策,规范政府定价行为,进一步提高政府定价的科学性和透明度;采取措施,对放开的药品和医疗器械等价格进行适当的干预,引导和规范市场价格行为;加大价格监督检查力度,坚决查处违法违规行为,维护群众利益。
 
要对现有药品价格进行清理和整顿,首先对目前高价位药品和日常医疗用量较大的品种进行管理;药厂的新药定价要先报药品监督部门,由药品监督部门对其性能成分、配比等进行审定,然后再会同物价部门进行成本价格核算和测定,杜绝改头换面和虚增成本。
 
要加强价格监督检查工作,对不按时按规定执行降价的单位,将依法严肃查处;适时降低其他抗感染类药品价格,保持同类药品间的合理比价关系,防止医生在开处方寸用没有降价的药品来替代降价药品;采取措施,规范医生的处方行为,促进合理用药,积极引导和督促医疗机构正常使用降价药品。
 
罗教授建议,除了进一步完善药品价格监管政策,还应推进体制改革,实行医药分业经营,引入竞争机制,促进医疗机构问开展竞争。
 
比如,医院可以试行“收支两条线”管理方式,这样可以有效避免员工收入与医疗收入挂钩的问题。而要解决这个问题,要从最基本的价格体系、医生收入等方面人手。也就是说,在医院内部,卖药的部门与开药的部门分开核算,与此同时,大幅提高医疗项目收费标准。如果医生的收入与医院的收入挂钩,受利益驱动,医生就会开大处方,开贵重药品,重复化验检查等行为就很难避免。有两种药都能治好一种病,一种一块钱,另外一种十块钱,医生就会开十块钱的药。医生的这种行为,并不能说他有问题,这是现有政策、体制允许的。其结果是将医疗费用转嫁到病人身上。
 
再比如,实行一步到位的“医药分离”管理,也就是说,医院不再卖药,药品销售完全交由药店及处方药销售中心。
 
药品生产流通领域要通过整合资源,逐步解决重复建设问题。在医疗保险领域要扩大医保覆盖范围,建立医疗费用约束机制。
 
罗教授说,中国医疗器械监管起步较晚,受各种因素的影响和制约,还存在较多的问题和不足。
 
例如,医疗器械分类目录的制定思路不利于监管。现行分类目录对医疗器械的界定仅作原则要求,具体一个品种是否属于医疗器械、应属于哪一类医疗器械界限并不清楚。在实际监管工作中时常碰到似是而非的现象。而且由于分级负责审批注册,各地掌握的标准不一,经常发生同一产品在各地以不同类别进行注册,从而给市场监管带来很大难度。
 
对部分医疗器械的监管力度不一。由于历史和法规上的原因,对不同的医疗器械存在较大不同的监管力度。例如一次性使用无菌医疗器械,监管力度之大和管理部门之多带有明显“中国特色”。除了药监部门的监管以外,卫生部门还要发卫生许可证,计量部门要发计量许可证。而一些与人们生活密切相关的医疗器械,如避孕套,隐形眼镜等,药监部门对其流通和使用环节,一直没有进行有力的监管。
 
技术支持乏力。医疗器械检验机构的设置远没有药检所周全,市级、地区级检验机构未成立。全国范围对医疗设备的有效性缺乏技术认可能力。医疗器械抽验经费不足,抽验品种不多,技术监督工作的涉及面不宽。当前的抽验停留在计划抽验,日常监督抽验末开展,无法在日常监管过程中通过产品抽验尽早识别产品的安全隐患。
 
我国目前高档医疗器械配置密度与发达国家相差无及,而其利用效率却低得惊人。政府应该建立高档医疗器械配置审批制度,需要对某二区域医疗器械的分布是否合理进行论證。
 
罗教授认为,降低药品价格,规范药品购销行为,减轻群众负担,是一项复杂的系统工程,涉及不同的职能部门,需要相关部门密切配合,各负其责,齐抓共管,标本兼治。要从根本上解决这个问题,必须同时推进医疗卫生.医疗保险和药品生产流通体制改革。
 
而改革的关键是医院。因为,在医患产销四个环节中,药品相对供过于求;患者就医吃什么药,医生处于主导地位;物价管理部门对药品的真实成本和医院用药情况不具备专业知识,极易被误导或左右。因此,离开医疗体制改革所进行的任何改革,部不会从根本上解决问题。
 
另外,医疗产权制度改革一定要进行下去,这并不是说所有的公立医院都要私有化,产权改革的目的是充分利用社会各种资源,来补充目前政府所不及之处,以促进医疗机构之间的竞争。因为一个所有者是不能形成有效竞争的,在公共产品中,国有资本一定要占有一定比例。同时,对医疗产权制度改革也要进行监管,让改革有序进行。
 
向管理要秩序
 
在医疗体制改革还没有批准方向、还处于探索阶段的情况下,政府也不能无所作为,要从管理上下手,来规范各种医疗行为。
 
医院需要的是专家管理?还是管理专家?这个问题现在是越辩越清了。引入管理专家进入医院管理层已经成为大多数人的共识。只有这样,管理专家们才会根据医院运行规律,制定出医院发展的大政方针,医院在规范管理、规范运营,有序经营上就有可能走得更远。
 
合理、规范用药是医治“看病贵”的治本之道。医院应该针对医生开出的大额处方及辅助用药的典型案例进行分析、评判,告诫医生“笔下留情”,该开的药合理开,不该开的药不要开。并就个别医生的不正常处方行为提出告灭,情节特别严重的要通报、批评,并对该药品种作出停药处理。医院要将用药检查评议列为重点,相关做法应在医疗界推广。
 
医院还应该定期召开各医药厂商代表座谈会,明确医院对厂商的购销承诺及厂商应遵守的相关规定,强调绝不允许“医药代表”在院内进行任何形式的药品促销行为,并对违规行为做出具体处罚规定。
 
医院要替百姓分忧,让利于百姓,优先购进效果较好的降价品种,优先使用价格较低的药物品种,能不做的化验检查尽量不做,能使用国产仪器的尽量使用国产仪器。
 
《药品监督管理法》规定,医疗单位应向患者提供药价清单。医院应该严格执行。医院在费用结算时,应主动向患者提供清单,有条件的医院还应该配备电脑触摸屏,医院还要积极配合卫生行政和物价部门必要的行政监督,让广大患者放心消费。
 
目前正在全国进行的“保持共产党员先进性教育”活动如火如禁,取得满意效果。罗教授建议,医院也应开展“加强医风医德建设,加强医院文化建设”活动,并将这两项活动与“保持共产党员先进性教育”活动结合起来。医务人员被称为“白衣天使”,是纯洁的象征。医院也应适时开展“保持医务人员纯洁性教育”,树立“病人至上,至诚至爱”的服务理念,把解决群众“看病贵”问题落到实处。
 
最后要充分发挥群众和社会舆论的监督作用,规范医院、医生行为,让建设和谐社会的理念在医院得到充分体现。

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