MRCP对胰腺疾病诊断的前景

2009-09-04 00:00:00 作者:juli 来源: 浏览次数:0 网友评论 0

一,胰腺疾病诊断的现况

胰腺病变的诊断主要依靠超声、CT和MRI的形态学改变和胰管的异常征象,根据各种疾病的特征性改变以作出诊断。近年影象诊断技术的发展和进步很快,新的技术包括各种MR 序列、螺旋CT等。现有的影象学手段和方法已有可能发现病变,甚至早期病变,并展示其特征,做到鉴别诊断,各种新技术各有其优点及不足,相互补充可提高诊断水平。

对于胰腺,高分辨率的CT已成为胰腺的重要影象检查手段,为胰腺的首选检查方法。在临床怀疑胰腺病变者都用CT 确定诊断或排除。CT 的局限性是:①对胰腺导管的细微改变还欠敏感;②对肝内小转移灶发现率低;③对胰周淋巴结,远处淋巴结转移判断差;原因可能是局部淋巴结增大不明显,或者肿块与增大淋巴结融合,不能辨认。MRI发展的初期在胰腺的应用有局限性,影响因素很多(例如:呼吸,肠蠕动和心脏搏动,成像时间),对胰腺疾病诊断的评估,其作用并不高。新技术(屏气技术,脂肪抑制,梯度回波序列,造影增强MRI,相控阵线圈)增强了MRI对胰影象的作用,提供的有效信息如同CT,它要求极好的MR设备,高分辨率的图象质量,才能达到CT的效果。新技术磁共振胰胆管造影(MRCP)对胰胆影象诊断有帮助,现在已作为常规用于胰胆管受侵者,可以认为MRCP是MR在胰胆管检查上的突破。

MRCP有以下优点:①为非侵袭性的、无创性的技术,无需用对比剂;②无并发症的危险;③能提供详细胆管分支解剖形态图;对恶性梗阻,可明确梗阻部位,梗阻远端形态均可展示;④对疑有导管狭窄者,可在任何平面获得多层投影的影象;⑤MRCP的图象接近应用对比剂的X线造影,其影像分析的原则相同,是观察解剖形态很好的方法,比横断面影像更容易被放射科医生和临床医生接受。加上常规横断面MR序列的资料可观察周围组织结构的病理情况,做到了综合诊断;⑥适用于上消化道改建手术者及ERCP失败者。MRCP总体诊断精度已达97%。

MRCP对胰腺疾病诊断的临床应用价值,从以下两方面可以说明:(1)对正常胰管的显示:Soot等研究指出,MRCP证实正常胰管的特异性为69%,用HASTE新技术可上升到81%。正常主胰管直径约2mm,沿着整个胰腺走行,胰管小分支是垂直方向走行,胰管与胆总管有80%汇合于Vater乳头水平,有20%胰管直接进入十二指肠降部,开口于乳头之上方;(2)对异常胰管的显示:根据主胰管和二级胰管的形态学改变,可得出正确诊断。Soot等报道:MRCP发现胰管扩张的敏感性为87%~100%,对狭窄的敏感性为75%。Takawaya等报道,MRCP发现充盈缺损的敏感性为92%~100%,用新技术可改善检出率。胰腺囊性病变用MRCP,可展示囊性病变与胰管的关系。各种病变具有特征性表现,从而做到诊断,因此,用MRCP评估胰腺疾病是理想的。        

二,MRCP对胰腺癌与慢性胰腺炎鉴别诊断起的作用

胰腺癌是梗阻性黄疸最常见的原因(26%~47%),胰头癌约70%侵犯胆管,MRCP可展示胰胆管系统,胰腺癌引起胰导管的改变主要在主胰管。MRCP表现:①清楚显示胆管异常;胆管扩张,截断或远端梗阻,1/3为完全性梗阻,梗阻水平在胰头。梗阻端典型表现呈“鼠尾”样短距离的节段性梗阻,扩张的胆管截然中断是其特征;②胰管受侵;呈不规则狭窄和梗阻,远端胰管扩张,病变段有占位效应征象(图1);③呈现“双管”征:当胆总管狭窄、梗阻与主胰管阻塞并存时称为“双管”征,具有特征性(图2);④梗阻以上的胆总管扩张,扭曲呈水平位,并向中线偏移呈牵拉状,此征象有利于胰腺癌的诊断。对于早期胰腺癌的发现,MRCP的作用是很小的,对于胰体尾部癌,MRCP诊断作用也受到限制。

慢性胰腺炎的胰管通常有以下改变:①主胰管不规则扩张或扭曲,如伴有胰管小分支多发小囊状扩张是属典型慢性胰腺炎征象(图3);②主胰管呈现间隔的交替出现的扩张和狭窄段,形似“串珠”状;③主胰管梗阻,管腔内有充盈缺损(结石或碎屑);④囊腔或假囊肿形成,可与扩张的胰管沟通;⑤慢性胰腺炎在胰头区可使胆总管下段呈渐行性锥形狭窄,两侧边缘光滑对称,无占位效应。MR胰胆管造影可展示慢性胰腺炎的典型变化:如胰管不规则“串珠”样扩张,胰管内充盈缺损(结石或沉积物),胆总管锥形狭窄,以及假囊肿形成等。Pavone 等报道,MRCP发现胰管扩张的敏感性为81%~100%。对结石的辨认约92%~100%,此百分比高低取决于结石的不同部位(在胰尾部为92%,胰头体部为100%)。对于慢性胰腺炎,MRCP还可以用以了解慢性胰腺炎的并发症或作为术前制定计划的参考。慢性胰腺炎常用保守治疗,用药物治疗过程中患者仍有持续性疼痛,需了解胰管系统的形态变化,此时用MRCP最合适。MRCP除能评估疾病的进展情况外,并提示并发症发生的可能,结合传统的MR影象,可显示假囊肿与周围器官的关系,以供制定治疗计划时参考。因为这些患者常不能接受侵袭性的胰胆管造影(ERCP),因此MRCP是最理想的检查手段。多数学者认为,MRCP提供的信息是充分的、可靠的,外科治疗时甚至可以仅靠MRCP的资料而作手术。临床上选择检查程序,通常是超声-CT-MRCP。轻度慢性胰腺炎仅有侧支异常,改变很轻微,而MRCP的空间分辨力较低,对此诊断相当不敏感,在这方面MRCP不及ERCP敏感,但MRCP反映的是生理的情况,比较真实。

对轻微慢性胰腺炎的诊断MRCP是不敏感的,Matos等报道,扫描前注射胰泌素(secretin)可改善胰管的显示,提高正常胰管的显示率,并可显示轻微的异常。对于临床怀疑慢性胰腺炎,超声和CT未显示有胰管异常者,用此方法就有帮助。预计将来,MRCP加用胰泌素可应用于轻微胰腺炎的诊断。

胰腺癌与慢性胰腺炎MRCP征象鉴别表
————————————————————————————
征象        慢性胰腺炎            胰腺癌
————————————————————————————
胆管改变    胆管轻中度扩张        胆管扩张梗阻,梗阻端

     胆总管呈锥形狭窄      截然,有时胆管扭曲向

                           中线牵拉,呈斜行或水

                           平位
胰管改变   胰管不规则扩张,呈     胰管梗阻端呈“鼠尾”

   “串珠”样,胰管内      状,远端呈均匀性扩张

    有结石或碎屑形成的
充盈缺损
肿块情况   低信号肿块内有扩张     呈混杂信号的肿块

    的胰管侧支或囊腔               
其他       有时伴有假囊肿         胰胆管有占位效应

三,MRCP新征象---“胰管贯穿征”的鉴别诊断意义

胰腺癌肿块与炎性肿块鉴别是困难的。Ichikawa 等报道:于MRCP 上“胰管贯穿征(duct-penetrating sign)”对鉴别炎性胰腺肿块和胰腺癌是有意义的。炎性胰腺肿块(inflammatory pancreatic mass,IPM)又称为假肿瘤性胰腺炎、肿瘤形成性胰腺炎、慢性胰腺炎伴胰腺肿块、炎症性假肿瘤性胰、局限性胰腺炎。被认为是慢性胰腺炎的早期阶段,晚期为钙化性胰腺炎。患者有的症状(如梗阻性黄疸)与癌相似。炎性胰腺肿块不需外科干预,肿块可自行消退(包括症状和梗阻性黄疸),因此鉴别诊断很重要。有许多影象检查技术用于鉴别炎性胰腺肿块和胰腺癌,总结出许多征象,但是慢性胰腺炎的典型征象(如胰腺钙化或假囊肿)未能见于IPM。相反,有些支持癌诊断的典型征象可出现于炎性肿块者(如不均质低密度的肿块或伴有坏死,和局限的软组织影围绕腹腔动脉干、肠系膜上动脉和腹主动脉,肠系膜上静脉受累,血管成像见胰周血管或肝动脉被包绕和阻塞等)。以上情况造成鉴别上的困难。MRCP展示的肿块内主胰管(main pancreatic duct,MPD)的改变对鉴别两者很有用。对照ERCP,胰腺癌的特征是MPD完全性梗阻,梗阻近端胰管扩张。与此相反,非梗阻的MPD贯穿于肿块更常见于炎性胰肿块,肿块内的MPD可为正常和或有狭窄,引流以上区域的胰管或小侧支扩张(图4)。然而,以上征象也不能认为是IPM于ERCP的特征,因为此种征象也见于胰腺癌个别病例。于ERCP,胰腺癌肿块内的MPD可呈自然的状态,甚至有梗阻时也呈自然的状态,是因为ERCP注射对比剂时过度压力会使MPD扩张开,导管变得明显,掩盖了病变段真正的狭窄,其可靠性受到影响。于MRCP,不受注射压力的影响,如果能展示肿块内非梗阻的MPD贯穿征,对炎性胰腺肿块的诊断就很有利。文献报道,此征象证实于IPM为85%,而在胰腺癌仅有4%。以‘胰管贯穿征“作为标准诊断炎性胰肿块,敏感性为85%,特异性为96%。结合动态增强CT;炎性肿块强化比癌灶的强化更明显,表现均匀性强化或高度的强化,此因慢性胰腺炎系多血管病变。在目前的CT和常规MRI检查中,有1/2的IPM病灶呈不均质低密度或低信号,就需要与胰腺癌灶鉴别,它们的敏感性是59%和67%,低于MRCP的检查。因此认为MRCP优于CT、常规MRI对IPM与胰腺癌的鉴别。

四,MRCP对胰腺疾病的诊断前景

文献上特别提到胰泌素(secretin)在影象学检查中的应用。胰功能试验基本有两种:一为胰泌素试验:即胰泌素刺激胰腺后,收集十二指肠液检查,此为侵袭性的检查方法。另一方法是导管内胰泌素试验,内镜插入主胰管收集真正的胰液(PPJ)作胰泌素试验,也是侵袭性检查。间接的功能试验是非侵袭性的,但缺乏敏感性和特异性,特别是对早期慢性胰腺炎的诊断,价值不大。在这些病例,形态和功能的研究都是需要的,以发现轻微的异常。以往内镜插入主胰管应用ERCP,是基于形态与功能的观察。目前ERCP受到MRCP的挑战,MRCP 是非侵袭性的方法观察胰管,注射胰泌素后作MRCP,根据胰液流出十二指肠充盈量来分级;图象的定量分析包括三部分:首先,在胰泌素刺激后监测胰管大小变化,记录最大胰管直径。其次,计算结束胰泌素刺激与出现胰管最大直径之间的延迟时间。最后,分析不同时间系列的胰液流出量。十二指肠液量分级为:无液体为-0级;液体仅限于十二指肠球部为-1级;液体充满十二指肠球部,部分充盈十二指肠曲为-2级;十二指肠曲大量充盈为-3级;小于3级认为分泌功能减少。有病人组和正常对照组的研究资料说明给予胰泌素可改善胰管的形态。机制解释:胰泌素刺激胰导管细胞,胰泌素液增加,同时Oddi括约肌紧张度增加,这发生于注射胰泌素后最初的几分钟内。随后,胰液通过Vater乳头流出,以后,括约肌紧张度下降,回到基础线,胰液同时进一步流入十二指肠。

方法介绍:静脉注射胰泌素(Sekretolin,Hoechst,Frankfurt am Main,Germany;或Secrelux,Goldham-Bioglan,Zusmarhausen,Germany),剂量:1临床单位/每Kg体重,每30秒作一次MRCP,动态影象显示胰液流入十二指肠状态,动态程序10分钟,此法要求高性能的MR机才能达到预想的效果。此方法更多的用于有腹痛怀疑早期慢性胰腺炎者,超声、CT都不能显示异常时,应用MRCP以显示轻微和中度的改变。还能附加作十二指肠液充盈量的胰功能试验,此法能评估胰腺形态与功能,又是非侵袭性的、生理状态的检查,结果也比ERCP可靠,帮助诊断慢性胰腺炎早于ERCP。根据MRCP时十二指肠液来分级,是一个特别检测胰外分泌功能的方法,提供治疗方案制定作参考。
MRCP+胰泌素刺激(S-MRCP)也应用于胰分裂和副胰管囊肿的诊断。胰分裂者多无症状,有些不能解释的腹痛或反复发作的急性胰腺炎,应考虑胰分裂的可能,这与胰液引流梗阻有关。患者背侧胰管是小乳头引流,在胰管内压力增加时引起胰腺炎,确诊后可作内窥镜小乳头括约肌切开,改善引流,减轻症状。背侧胰管囊状扩张,近端进入小乳头,即所谓“副胰管囊肿(Santorinicele)”有如输尿管囊肿和胆总管囊肿,可为先天的或后天的原因引起的梗阻,远端胰管壁薄弱,因此“副胰管囊肿”形成的可能原因是小(副)乳头狭窄。因为伴有背侧胰和腹侧胰融合,以及胰管内压力增高而反复发作急性胰腺炎。胰泌素刺激后胰实质外分泌增加,胰管内液体积聚,胰管扩张,改善了胰管的勾画,因此认为“S-MRCP”可帮助胰分裂和副胰管囊肿的诊断。

胰腺病变的诊断和鉴别诊断还包括囊性胰肿瘤的诊断和鉴别诊断,MRCP展示囊肿和胰管的关系和囊肿的形态特征,具有诊断价值(图5)。



相关文章

[错误报告] [推荐] [收藏] [打印] [关闭] [返回顶部]

  • 验证码:

最新图片文章

最新文章


北京医捷通科技有限公司©版权所有
京ICP备10001681号-1  京公网安备110108002335号