新型喉上通气装置——SLIPA™8482;通气道

2009-10-09 00:00:00 作者:juli 来源: 浏览次数:0 网友评论 0

对于麻醉科和急诊科医生来讲,保持呼吸道通畅是一项至关重要的任务。在长达数十年的时间里,气管插管曾经是维持全身麻醉患者呼吸道通畅的唯一选择,并且似乎也没有人会考虑其他的选择。直到英国麻醉科医师Brain在1981年设计并于1988年投入市场的标准喉罩通气道(LMA)的出现,呼吸道管理才进入了一个新的时代。美国麻醉医师协会于1996年正式将标准LMA列入困难气道处理规程。虽然LMA的广泛应用解决了很多临床问题,但也暴露出了其存在的一些缺点,尤其是不能完全防止胃内容物的反流和误吸,有报道称术中小量反流的发生率可高达25%。所以,反流误吸问题的解决与否已成为决定喉上通气装置未来发展的一个关键问题。另外,在较长时间手术中,可因充气过度以及一氧化氮和二氧化碳弥散而使LMA充气罩内压过高,从而有可能增加术后咽痛和声音嘶哑的发生。

基于以上原因,南非麻醉科医师Don Miller 发明了一种新型喉上通气装置:SLIPA™ (Streamlined Liner of the Pharynx Airway)通气道

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(图1)

希望能够克服LMA存在的这些缺点。本文拟就SLIPA™通气道的设计思想、结构特点、操作技术、临床应用现况和前景等问题进行综述,旨在为该新型喉上通气装置的临床应用提供资料。

SLIPA™通气道的设计思想

1992年,Don Miller在采用LMA为施矫形外科手术的小儿实施麻醉时,有三例患者手术中反流误吸了含有胆汁的液体。此外,他还注意到他同事麻醉的另一位成年患者也发生了类似的情况,并不得不进行气管插管。虽然这些患者最终并没有发生误吸性肺炎,但这使得Don Miller感到有必要设计一种新的气道装置来降低反流误吸的危险。经过反复的试验和设计,Don Miller终于在2000年找到了合适的材料并制成了早期的SLIPA™通气道。随后,2002年9月在Durban举行的非州医学大会上,Don Miller正式推出了SLIPA™通气道,并很快被很多南非麻醉科医师所选用。经过改进后,SLIPA™通气道最终由SLIPA医疗有限公司(SLIPA med SA Pty Ltd)在2004年6月推向市场。

SLIPA™通气道是由软塑料吹制塑形而成,结构简单,形状就像由咽部结构压制而成。因此虽然其没有充气罩,但在使用中仍然能够获得良好的呼吸道密封,并可用于正压通气。

从整体上看,SLIPA™通气道就像是一只人脚,但在足尖、足背和足跟处有不同形状的突起。为了尽可能降低反流误吸的风险,SLIPA™通气道的前部设计有一个可容纳50 ml反流液体的空腔,所以其前端突起就象是“足趾”一样。当SLIPA™通气道位于正确位置时,其前端突起正好位于食管开口内,从而可起到一定的阻隔作用(图1和2中的“T”标记处)。

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连接SLIPA™通气道前部和后面导管的桥接部分,也就是在“足背”处也有一个突起(图1和2中的“B”标记处),其设计目的是密封舌根组织,以获得足够的呼吸道密封压(图3)

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SLIPA™通气道后端,即“足跟”的位置有另外一个突起(1和2中的“H”标记处)。这个突起的作用是使SLIPA™通气道稳定在鼻咽和食管之间。由于SLIPA™通气道形状完全符合咽腔内表面结构,所以无需充气罩即可获得足够的呼吸道密封性。

足趾处的突起小于桥接部分(足背处)的突起,在两个突起之间有一个明显的凹陷(图1和图2中的“I”标记处)。在尸体上进行的研究证实,该凹陷部位与舌骨尖的位置相一致(图3)。该设计的目的是减小此易损解剖部位的压力,可预防因压迫所致的舌下神经损伤。另外,由于SLIPA™通气道无充气囊并且外形符合咽部解剖结构,所以亦可预防扩张食管上端而导致喉返神经损伤。但是,这些神经损伤并发症却可发生在应用带充气罩的LMA时,因为充气后LMA的近端更靠近舌骨,并且其远端进入食管上端更深(图3)。

由于没有充气罩,所以SLIPA™通气道较LMA具有更多的型号,以适应不同年龄和体型患者的咽部解剖结构而获得可靠的呼吸道密封性并实施正压通气。目前,SLIPA医疗有限公司提供的SLIPA™通气道共有6个型号,分别用不同颜色的接头加以区别(图4)。

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SLIPA™通气道应用技术

1.合适型号SLIPA™通气道的选择 由于SLIPA™通气道没有充气罩,所以给患者选择合适的型号对于获得满意的使用效果至关重要。目前供成年人用的SLIPA™通气道共有6个型号,分别编号为:47、49、51、53、55和57。这些数字与患者甲状软骨的宽度相关,其意义在于:所选择的合适SLIPA™通气道宽度应与患者两个甲状软骨角之间的距离相等。使用者可用拇指和食指或中指轻柔触摸患者的甲状软骨,以估计其宽度(图5)。

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如果触摸不清,亦可触摸舌骨代替。但舌骨的宽度小于甲状软骨,所以根据患者舌骨宽度选择的SLIPA™通气道型号可能会偏小。因此,实际选择的SLIPA™通气道不宜小于这种测量方法所估计的型号。如果所估计的SLIPA™通气道是介于两个型号之间,则应根据患者的身高做进一步的选择。也就是说,如果患者较高且体型较大,应选用较大的型号,反之亦然。选用的型号太小可导致气道峰压过低或“漏气”。对于需要获得较高气道峰压的特定患者,则应选用较大型号的SLIPA™通气道。

在实际工作中,合适SLIPA™通气道型号的选择可参考以下几点:①47号适用于体型较小的女性和青少年患者;②49号和51号适用于大多数女性患者(等同于3号标准LMA);③51号和53号适用于体型较大的女性和中小体型的男性患者(等同于4号标准LMA);④55号和57号,适用于中等到较大体型的男性患者(等同于5号标准LMA)。

2.SLIPA™通气道的插操作技术 与其他喉上通气装置一样,使用前应检查SLIPA™通气道有无明显的制造缺陷或锋利的边角,并在其前端、背侧和各个突起处涂抹水溶性润滑剂。除了所选用的SLIPA™通气道之外,还应确保手边有相邻型号的SLIPA™通气道,以备不时之需。

SLIPA™通气道的插入操作相对较为简单,由于其主体是由软塑料制成的空腔,所以在插入患者口腔中时其空腔部分可被压缩,因此很容易通过患者的齿间隙。与插入标准LMA的操作相同,在插入SLIPA™通气道时最好是由助手或操作者提起患者的下颌,以使SLIPA™通气道前端的突起部分顺利通过舌根弯曲处(图6)。

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另外,该操作亦能避免SLIPA™通气道前端碰到会厌,从而减少诱发喉痉挛的可能。

在操作开始,将患者头部置于正中位,操作者用非优势手轻柔地将患者的口张开,用优势手的拇指和食指压缩SLIPA™通气道宽大的体部,将通气道光滑的一面紧贴患者硬腭插入口腔内。轻柔地向下推进,这样SLIPA™通气道前端的突起部分很容易进入食管开口并顶住环咽肌,从而封闭咽腔向下的出口。在SLIPA™通气道前端通过舌根后,其后跟处的突起滑入鼻咽和软腭之间可有较明显的顿挫感,说明其已到达正确位置。

到达正确位置后,SLIPA™通气道随之恢复插入前的形状,其中间部分两侧的隆起正好是位于两侧梨状隐窝内,这就在舌根处封闭了咽腔向上的出口。处于鼻咽和软腭之间的后跟处突起则可使SLIPA™通气道无需额外固定就可保持在正确的位置(图2)。将SLIPA™通气道插入至正确位置后,连接通气装置实施正压通气,以检查呼吸道通畅状况。如果能够获得达14 cmH2O或更高的气道密封压,即可进行正压通气或使患者自主呼吸。

3.通气管理 由于SLIPA™通气道是利用自身形状和患者的自然解剖结构获得呼吸道密封和位置固定,所以使用中应保持患者头部处于正中位。一旦患者头部偏离正中位,则有导致呼吸道密封性丧失的可能。如果插入SLIPA™通气道后立即出现呼吸道梗阻,可能是SLIPA™通气道前端使会厌下翻所致。后仰患者头部或抬高患者下颌常可使该问题得到解决,否则应将SLIPA™通气道拔出,并在尽量抬高患者下颌后再次实施插入操作。另外,暂时将SLIPA™通气道推向更深处也有可能使会厌恢复至正常位置。插入SLIPA™通气道后出现的呼吸道梗阻还可能是由于麻醉深度不满意而引发喉痉挛所致,静脉应用小剂量琥珀胆碱即可解决。

SLIPA™通气道可用于自主呼吸和正压通气。在正压通气前,首先应听诊患者上腹部,以确信没有气体被压入胃内。将SLIPA™通气道用于腹腔镜手术时,必须常规进行这一检查。虽然生产厂家推荐SLIPA™通气道仅可用于不超过3小时的短小手术,但也有研究成功地将其用于更长时间的手术。

4. SLIPA™通气道的拔除   移除SLIPA™通气道需要将其后跟处的突起部分从鼻咽腔脱开。首先使患者的口张开,轻轻向下向前拉SLIPA™通气道即可相当容易地将其拔除。

评价

由于标准LMA的前端不能有效封闭食管上端开口,并且通气罩内部凹面仅能容纳3.5ml左右的液体,所以应用中发生误吸的风险较高。相比之下,SLIPA™通气道的空腔容积高达50ml左右,所以可明显降低小量液体反流误吸的风险。另外,正确插入SLIPA™通气道之后,其前端的突起部分是位于食管上端开口内,与环咽肌一起封闭了咽腔下口,这从理论上讲亦可降低胃内容物反流的风险。Don Miller等曾将SLIPA™通气道、ProSeal™ LMA(其改进设计的主要目的也是为了降低反流误吸的危险)和标准LMA在人体模型和临床应用中进行了比较,结果表明,与标准LMA相比,SLIPA™通气道的空腔可有效容纳反流液体和/或分泌物,并降低发生误吸的危险,效果几乎与ProSeal™ LMA相似。另外,当LMA的通气罩内出现反流液体或分泌物时,为了避免吸痰管刺激声门而引发喉痉挛,通常主张拔除LMA后再进行吸痰操作。在使用SLIPA™通气道时,由于吸痰管仅需清除空腔内积液即可,所以没有这个顾虑。该研究还表明,当患者是处于头低10º位置时,SLIPA™通气道可容纳的液体量最大。因此,在将其用于腹腔镜手术时,最好是将患者放置在垂头仰卧位。

SLIPA™通气道的插入操作非常简单,发明者和其他研究人员进行的多项研究均表明,与标准LMA和Proseal™ LMA相比,SLIPA™通气道的插入操作更容易,成功率更高或相似。然而,由于SLIPA™通气道是根据正常人咽部解剖结构设计的,所以在某些咽部解剖结构改变的困难气道患者,其临床应用价值尚需在进一步的研究中验证。

由于SLIPA™通气道没有通气罩,所以使用中不会因充气过度或一氧化氮和二氧化碳弥散而导致通气罩内压增高。现有的研究表明,与标准LMA相比,SLIPA™通气道所引发的手术后咽痛或声音嘶哑发生率较低或没有差异。另外,SLIPA™通气道是由软塑料吹制塑形而成,所以价格低廉和适于一次性使用,同时也避免了使用中部分患者对橡胶过敏的担心。

生产厂家建议,未禁食或禁食后胃内残留容物超过正常以及存在胃痉挛的患者不宜使用SLIPA™通气道。

总结

综上所述,SLIPA™通气道是一种结构简单,使用方便的一次性喉上通气装置,可安全有效地应用于全身麻醉手术患者。与标准LMA相比,SLIPA™通气道可明显降低反流误吸的危险,并且手术后发生咽痛和声音嘶哑的可能也较低。此外,其一次性使用也避免了重复应用所带来的交叉感染危险。

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