气管插管时心血管系统反应的预防措施及其评价

2009-10-09 00:00:00 作者:juli 来源: 浏览次数:0 网友评论 0

气管插管操作时的血流动力学变化主要是由常规喉镜显露和插入气管导管两部分操作共同引起的。对于患有心脑血管疾病的患者,这种刺激引起的血压升高和心率增快等循环应激反应有引起致命性并发症的潜在危险。为了减轻气管插管所致的不良心血管系统反应,人们曾采用各种药物和器械进行了大量的研究。但是,近年来对于各种药物和气管插管器械的研究结果并不一致。除了各研究采用的麻醉方案和血流动力学监测方法存在一定的差异外,更为重要的是不同的气管插管器械和气管插管方法可能会引起程度各异的刺激。本文就此方面的研究现况进行综述和评价,旨在为临床研究、选择和应用预防气管插管时心血管系统反应的措施提供参考。

一、加深麻醉

加深麻醉可预防气管插管操作时机体血流动力学和ICP的变化,但选择何种药物,应用多大的剂量效果最佳,至今仍无确切定论。

(一)吸入麻醉

虽然深度吸入麻醉可明显减轻插入喉镜和气管插管操作时的心血管反应,但其不适用于严重心血管疾病病人患者。其他研究发现,中等深度的麻醉(例如吸入1%氟烷510min)不能完全防止气管插管操作时的加压反射。

应用氟烷-氧化亚氮(N2O)或N2O-吗啡等方法进行麻醉时,在1.0MAC的麻醉深度下,气管插管操作仍可引起明显的心血管反应。但是,联合应用安氟烷-N2ON2O-芬太尼-氟哌利多时,虽然气管插管操作时病人血压仍然出现升高,但其程度明显低于采用清醒气管插管的对照组病人患者。既然预防手术切皮时机体的肾上腺素能反应尚需1.51.6MAC的吸入麻醉药浓度,那么预防气管插管操作时的心血管反射,1.0MAC的吸入麻醉药浓度显然是不够的。对于安氟烷和氟烷,预防气管插管操作时咳嗽反射所需的吸入浓度(MAC-ei)比传统的1MAC高出30%,而对于七氟烷,MAC-ei超过MAC2.86倍。如果MAC-bar(病人患者切皮手术操作时无儿茶酚胺反应的吸入麻醉药浓度)比MAC-ei高出50%以上,那么据此推论,应用吸入麻醉药抑制气管插管心血管反射时,则需要很高的吸入麻醉药浓度,而病人患者在气管插管前往往就已出现明显的心血管抑制现象,此种程度的低血压对于大多数病人患者来讲常常是难以耐受的。另外,就脑血管变化来讲,应用吸入麻醉药预防气管插管操作时的心血管反射也是不实际的。因为如此高浓度的吸入麻醉药可造成脑血管扩张,可使颅内顺应性损伤病人患者的ICP明显升高。

(二)静脉麻醉药

大多数静脉麻醉药,例如巴比妥类药物、苯二氮卓类药物、丙泊酚等,在应用可抑制气管插管操作心血管反射的剂量时,往往可引起明显的低血压,可损伤心肌和脑组织的血液灌注。依托咪酯则例外,以临床常用的剂量诱导麻醉,不但可达到足够的麻醉深度,而且还能维持血压平稳,从而在抑制气管插管心血管反射的同时不会影响心肌和脑的血流量。而且应用依托咪酯后,脑电图可出现爆发性抑制表现,提示脑代谢率降低。

诱导剂量的硫喷妥钠对喉反射无抑制作用,而单独应用丙泊酚则可有效抑制喉反射。在健康病人患者,无论是应用常规喉镜还是FOB进行气管插管操作,单独静脉应用丙泊酚或联合应用利多卡因进行麻醉诱导均可有效减轻由气管插管引起的高血压反应;持续静脉滴注丙泊酚并辅助单次剂量的芬太尼(0.10.2mg)进行麻醉诱导时,可同时减轻或消除气管插管操作时的高血压和心率增快反应。

(三)芬太尼

1.常用剂量:在健康成年人应用芬太尼辅助硫喷妥钠诱导麻醉时,能明显减轻气管插管操作时的心血管反应。2μg/kg的较小剂量可预防心率的明显变化,但收缩压仍可出现升高[不超过2.7 kPa20mmHg)];而6μg/kg的芬太尼则足以完全抑制气管插管操作时的血压和心率改变。与健康成年人相比较,芬太尼6μg/kg在不稳定性高血压病人患者引起的血压降低程度更大。芬太尼减轻气管插管操作时高血压反应的可能机制如下:芬太尼的镇痛作用可阻止气管插管的伤害感受性刺激,并在中枢水平抑制交感神经张力和增加迷走神经的张力。

应用芬太尼控制气管插管操作时心血管反应的主要缺点是手术后发生呼吸抑制的危险性增加,特别是在短小手术之后。如果能正确处理此种危险性,那么该方法对严重心血管疾病患者则相当有效。在气管插管前给患有轻微心血管疾病的病人患者应用N2O和芬太尼4μg/kg进行麻醉诱导,发现能同样有效地预防气管插管操作时的心血管反应,患者的心率、收缩压、MAP和心排出量均明显减少,而外周血管阻力不变;辅助应用琥珀胆碱并不能进一步改变这些心血管参数。

2.大剂量:给实施二尖瓣置换术的病人患者静脉注射芬太尼(830μg/kg),使患者对语言指令和针刺刺激的反应消失(如果病人患者出现呼吸抑制则进行辅助呼吸),然后静脉给予琥珀胆碱,在喉镜显露和气管插管操作时心血管指标无明显改变。在冠状动脉手术病人患者麻醉诱导时,首先静脉注射芬太尼18μg/kg使患者的意识消失,进一步静脉滴注芬太尼使其总用量达50μg/kg,然后再给予琥珀胆碱进行气管插管,患者的血压和心率均无明显变化。

相比较之下,吗啡则对心血管疾病患者气管插管操作时的不良心血管反应则缺乏明显的保护作用。给实施心脏手术的患者应用与上述芬太尼剂量等效的吗啡(13μg/kg),气管插管操作时心率和血压仍会持续升高,即使联合应用其他麻醉药物亦是如此。一般认为,在应用等效镇痛剂量吗啡和芬太尼的情况下,芬太尼抑制喉、气管反射的作用较吗啡强100倍。

应用大剂量芬太尼的主要缺点是手术后呼吸抑制的发生率明显增加。呼吸抑制作用可延长至长达212小时。另外,应用如此大剂量的芬太尼时,自主呼吸可很快抑制,从而必须采用面罩进行辅助呼吸。如果患者出现胸壁僵直综合征,不仅面罩通气会发生困难,而且可造成胃扩张,所以这种方法似乎不适用于饱胃患者。

(四)阿芬太尼

阿芬太尼可明显减轻气管插管操作时的心血管反应,其优于芬太尼之处为作用时间短,因此可避免手术后的过度呼吸抑制。

虽然应用阿芬太尼15μg/kg(相当于芬太尼4.5μg/kg)可有效防止气管插管操作时的加压反射,但预防心率增加则需应用30μg/kg的更大剂量。在应用阿芬太尼的病人患者,气管插管操作时没有发现心律失常。

健康病人患者应用琥珀胆碱协助进行气管插管操作时,需要应用大剂量的阿芬太尼才可防止心血管反应,累计总用量可达75μg/kg。此种剂量的阿芬太尼可使患者胸壁僵直和手术后呼吸抑制的发生率明显增加。在同时应用β肾上腺素能受体阻滞剂的病人患者,该剂量甚至可引起严重低血压和心动过速。

二、呼吸道黏膜表面麻醉

(一)直接喷洒局部麻醉药

为了预防气管插管操作时的咳嗽和心血管反应,通常是在喉部和气管内喷洒4%利多卡因,但是这种方法的临床应用效果各异。大多数临床研究者发现,虽然这种方法对血压升高和心率增快的程度无影响,但可明显缩短其持续的时间。如果需要插入常规喉镜协助进行呼吸道表面麻醉操作,其本身的不良反应可明显抵消表面麻醉的有益作用。另外,从呼吸道黏膜吸收的利多卡因血浆浓度亦达不到抑制室性心律失常所需的有效治疗浓度。

在小儿应用局部麻醉药进行喉部喷洒时应特别小心,在大部分67岁的健康小儿,咽喉部喷洒利多卡因可造成严重心动过缓,并且手术前常规肌内注射阿托品和格隆溴铵对其无预防作用,但同时静脉注射两种药物却相当有效。相比较之下,在成年人咽喉部喷洒局部麻醉药则很少引起心动过缓。

(二)经气管喷洒局部麻醉药

经气管注入4%利多卡因2ml已被用于预防气管插管引起的心血管反应。但该操作应在应用硫喷妥钠和氟烷进行麻醉诱导3min后才进行,并应在气管插管操作前给予琥珀胆碱。接受经气管喷洒局部麻醉药的病人患者,对气管插管操作时的高血压反应明显减弱,而对照组72%病人患者的MAP升高达8.7kPa65mmHg),并持续15min,但两组病人患者的心率和心律均无明显改变。值得注意的是,经气管给药本身常常即可导致病人患者出现一过性高血压[平均升高10.4kPa78mmHg),持续1060s。在高血压病人患者,经气管给药后收缩压甚至可达24.737.3kPa185280 mmHg)。因此应严格掌握经气管给药进行表面麻醉的适应症。

(三)应用黏滞性利多卡因漱口

为了避免插入常规喉镜进行表面麻醉时引起的不良刺激,可用黏滞性利多卡因漱口进行表面麻醉。这种方法已在正常患者和冠状动脉手术患者进行了应用,在麻醉诱导前10min,病人患者于坐位用2%黏滞性利多卡因12.5ml漱口2次,并将剩余的利多卡因吞咽入胃内。研究发现,此方法可明显减轻气管插管操作时的高血压反应,但对心率的变化无影响。研究发现,应用黏滞性利多卡因漱口的刺激作用在一些病人患者亦可引起明显的血流动力学紊乱,其程度甚至可超过直接喷洒利多卡因时的情况。

(四)雾化吸入利多卡因

雾化吸入利多卡因是抑制喉部器械操作时心血管反应的另1种方法。病人患者在坐位下吸入68ml混合性利多卡因,其中1/32%黏滞性利多卡因,2/34%水溶性利多卡因。加入黏滞性利多卡因可增大雾滴的体积,以促使其滞留在上呼吸道。与对照组相比较,雾化吸入利多卡因可明显减轻常规喉镜操作所引起的心血管改变,但并不能完全消除。治疗组患者的血压升高为10%,而对照组则为56%;治疗组患者的心率升高16%,而对照组为38%;在治疗组患者无发现有心律失常,而对照组患者的心律失常发生率则为40%。但是,雾化吸入利多卡因不能满意抑制气管插管操作时的心血管系统改变,因为雾化吸入不能有效麻醉气管内的感觉神经末梢。心律失常消失可能与利多卡因的全身吸收作用有关;在一些病人患者,利多卡因的血药浓度可达到2μg/kg。另外,利多卡因的全身性吸收亦可能与喉镜操作时的心血管反应减弱有关,因为静脉注射利多卡因可有效减弱咳嗽反射。虽然这种方法似乎相当有效,但需要病人患者的满意合作。此方法不适用于饱胃病人患者和对局部麻醉药呈高敏反应的病人患者。

目前已有利多卡因定量喷雾装置,应用时病人患者取仰卧位,于深呼吸时用10%利多卡因对舌和咽部进行喷雾(每次喷雾的剂量为利多卡因10mg),共10个剂量。虽然一些病人患者抱怨有苦味,但一般均可接受此种方法。虽然应用利多卡因气雾剂可中度减弱对常规喉镜显露和气管插管操作时的加压反射,但不能有效抑制心动过速。

三、药物预防措施

(一)阿托品

据认为,对气管插管的循环反应是由血管迷走神经通路介导的,所以早期人们曾研究应用大剂量阿托品是否足以阻断迷走神经传递。在健康病人患者,气管插管前静脉注射阿托品3mg通常可避免血压升高;虽然静脉注射阿托品后心率出现增快,但气管插管后无进一步增加;一些病人患者可出现短暂的心律失常。其他研究发现,应用常规剂量的阿托品则具有潜在的危害作用。在无心血管疾病的病人患者,手术前30min肌内注射或麻醉诱导前5min静脉注射阿托品0.6mg,与注射生理盐水的对照组病人患者相比较,静脉注射阿托品病人患者气管插管操作时的心率增加幅度明显增大,异常心律的发生率和严重程度明显增高;各种阿托品给药方法对气管插管操作时的高血压反应均无影响。目前一般认为,应用阿托品不能有效预防气管插管操作时的心血管反应。事实上,其心率增快作用甚至可增加心血管疾病患者气管插管操作时的危险性。在此类病人患者必须应用止涎药时,格隆溴铵明显优于阿托品。

(二)静脉注射利多卡因

临床研究发现,静脉注射利多卡因可有效减轻由气管插管操作所引起的心血管反应。在麻醉诱导和插入常规喉镜前静脉注射利多卡因1.5mg/kg几乎可完全消除气管插管操作时的血压升高和心率增加,而且无心律失常发生;而静脉注射较小剂量的利多卡因(例如0.7mg/kg)则无效。一些研究者认为,静脉注射利多卡因的效果没有雾化吸入利多卡因的效果确切。

在拔管前2min,静脉注射利多卡因1 mg/kg可有效预防拔管时和拔管后的咳嗽以及血压和心率改变,此方法曾被推荐用于有缺血性心脏病的患者。然而,其他研究人员发现,拔管时需更大剂量的利多卡因(2mg/kg)才能有效抑制咳嗽反应。

虽然静脉注射利多卡因可相当有效地抑制气管插管操作时的心血管反应,但在严重心血管疾病的病人患者,静脉注射如此大剂量的利多卡因则应谨慎,以免造成循环功能的过度抑制。

(三)周围血管扩张药

虽然许多血管扩张药均可减轻气管插管操作时的高血压反应,但对控制心动过速无效。另外,血管扩张药的剂量亦很难准确调定,甚至可造成意外性低血压。由于缺少与其他药物的比较性研究,所以目前仍不能确立这些药物在控制气管插管心血管反应中的地位。

1.硝酸盐:硝酸甘油已在严重妊娠性高血压患者[动脉压超过21.3/14.7kPa160/110mmHg)]进行了应用。研究发现,在麻醉诱导前静脉滴注硝酸甘油(200μg/ml)使手术前的MAP降低20%,可有效控制快速麻醉诱导后气管插管操作时的高血压反应,但对心率增快无影响。在危险病人患者,硝酸甘油的优点是给药容易控制,所以可避免意外性低血压。但在具有ICP升高和脑水肿征象的病人患者,应用时应特别注意。

经鼻应用硝酸甘油对控制气管插管操作时的血压增高是1种简单的方法。虽然硝酸甘油表面软膏在健康患者亦相当有效,但可引起心动过速。在麻醉诱导前1小时,于患者前额部10cm×5cm的区域表面涂抹2%硝酸甘油可有效控制心脏手术病人患者气管插管和劈胸骨时的高血压反应,但此方法对抑制心率增快无效。

静脉注射硝酸异山梨酯(isosorbide dinitrate)对血压仅有轻微影响,但对减慢心率则完全无效。颊部喷洒硝酸异山梨酯相对安全,已在心绞痛病人患者得到了广泛应用,并已成为此类患者控制气管插管操作时高血压反应的1种良好给药方法。在气管插管前90150s(稍长的时间间隔可达到更好的用药效果)用药,在健康病人患者可很好控制气管插管操作时的高血压反应,但对心动过速无效。在心肌缺血或颅内动脉瘤病人患者应用时,一般推荐联合应用β肾上腺素能受体阻滞剂。

2.硝普钠:在插入常规喉镜前15s快速静脉滴注硝普钠(12μg/kg),可明显减轻该操作造成的高血压反应,但并不能完全消除。应严格掌握给药时间,以使其峰效应与气管插管引起的最大高血压反应同时出现。但此方法不能预防心率增快。

3.钙通道阻滞药:用于治疗高血压的钙通道阻滞药例如双氢吡啶,主要是通过减轻后负荷而发挥作用,从而可抑制气管插管操作时的加压反射,但对心动过速无影响。

在全身麻醉下行剖宫产的妊娠高血压患者,手术前舌下含服硝苯地平(1020mg),与对照组相比较,可满意减轻对气管插管的高血压反应,但心率仍有升高的趋势。

在插入常规喉镜前45s静脉注射维拉帕米(0.050.1mg/kg)可减轻收缩压的升高,但对心动过速无抑制作用。在左心功能低下的病人患者,维拉帕米的负性肌力作用则具有不良影响;在心脏传导系统异常的病人患者,维拉帕米的负性变时作用则可导致心律紊乱问题。

尼卡地平是1种新型的双氢吡啶类药物,它能在短时间内快速降低血压,而且无明显副作用,例如低血压、传导功能障碍和心肌抑制等。可确切改善冠状动脉血流量和增加缺血区心肌的氧供应。麻醉诱导后静脉注射尼卡地平30μg/kg可抑制正常病人患者或高血压病人患者气管插管操作时的MAP升高;与正常人相比较,尼卡地平能更好地控制高血压病人患者的心率增快作用。因此,一般认为尼卡地平是控制心血管疾病病人患者气管插管操作时心血管反应的有效药物。

4.血管紧张素转换酶抑制剂:血管紧张素转换酶(angiotensin converting enzymeACE)抑制剂对高血压具有一定的治疗作用。在健康病人患者麻醉诱导和气管插管前25min,舌下含服卡托普利(captopil12.5mg25mg可明显减轻对气管插管的高血压反应,但不能控制心率的增加。应用卡托普利治疗的病人患者甚至可发生意外性低血压。

手术前夜和麻醉诱导前2h给予另1ACE抑制剂雷米普利(ramipril)可减轻健康病人患者气管插管后的高血压反应和心动过速。

5.前列腺素E1:前列腺素E1可有效控制气管插管操作时的交感神经反应。

6.神经节阻滞剂:咪噻芬已被用于治疗围手术期高血压危象及实施控制性低血压。在气管插管前以1mg/min的速率静脉滴注咪噻芬39min,可有效控制气管插管操作时的高血压反应。最近研究提出的更为实用的方法是在麻醉诱导前1.75min单次静脉注射咪噻芬0.05mg/kg0.1mg/kg,可成功消除气管插管操作时的高血压反应。然而血压降低在坐位时最明显;而在仰卧位时血压降低则最小。仍无有关咪噻芬在控制心率增快方面作用的研究,事实上,神经节阻滞剂均可导致心动过速。

7.肾上腺素受体阻滞剂:

【α肾上腺素能受体阻滞剂】

1)酚妥拉明:酚妥拉明具有外周α肾上腺素能受体阻滞作用,静脉注射酚妥拉明5mg可有效防止气管插管操作时的心率增快和高血压反应。由于正常情况下酚妥拉明5mg可引起血压明显快速下降,因此在心血管系统不稳定病人患者应用此药时需特别注意。

2)可乐定:在实施心脏直视手术的病人患者,于手术前夜或气管插管前90min口服可乐定能明显降低抑制常规喉镜显露时交感心血管反应所需的芬太尼用量。可乐定是通过减少中枢性交感神经传出而达到减弱气管插管循环反应的作用。然而,由于可乐定吸收需要一定的时间,所以应在气管插管前的适当时机给药。但与其他药物的相互作用及作用时间较长使可乐定不宜作为1种合适的药物选择。

【β肾上腺素能受体阻滞剂】

许多人曾主张应用β肾上腺素能受体阻滞剂来预防气管插管操作时的反射性交感-肾上腺素反应。比较一致的意见是,手术前应用β肾上腺素能受体阻滞剂治疗心血管疾病的病人患者,应持续服用此类药物至手术前。与手术前停止服用此类药物的冠心病病人患者相比较,手术前持续服用β肾上腺素能受体阻滞剂对气管插管操作时的循环变化具有一定程度的保护作用。冠心病患者手术前持续服用β肾上腺素能受体阻滞剂在麻醉中并不导致不良的血流动力学影响,因此手术前应持续应用β肾上腺素能受体阻滞剂,此措施对减轻气管插管操作时的不良心血管反应极为有用。

既往未服用β肾上腺素能受体阻滞剂的病人患者,在麻醉诱导前是否应经静脉注射此类药物目前尚有争论,其应用必须根据病人患者的具体情况来确定。在可能存在有低血容量的病人患者,如果应用β肾上腺素能受体阻滞剂来消除气管插管操作时的加压反射,可导致突发性循环功能衰竭和心脏停搏。在插入常规喉镜和气管插管操作时,β肾上腺素能阻滞剂在减慢心率和降低心律失常发生率方面相当有用,但对加压反射则无效。

艾司洛尔是1种新型超短效的心脏选择性β肾上腺素能受体阻滞剂。其优点是作用时间短(清除半衰期仅为9min),从而可快速调整其剂量达到理想的β肾上腺素能受体阻滞作用。同样,停止应用艾司洛尔可很快终止其对β肾上腺素能受体的阻滞,此药不会引起具有临床意义的心血管功能抑制。与其他已确立的方法相比较,麻醉诱导和气管插管前静脉注射艾司洛尔150200mg可有效控制气管插管操作时的不良血流动力学改变。麻醉诱导和气管插管前,静脉滴注艾司洛尔12min(开始4min应用50μg/kg,然后在8min内给予300μg/kg)可满意预防气管插管后的心率增快,并且对血压升高亦有控制作用。

【α和β肾上腺素能受体阻滞剂】

β肾上腺素能受体阻滞剂不可能完全抑制插入常规喉镜时的高血压反应,因为其主要是α肾上腺素能反射。另外,在各种支气管痉挛性肺疾病病人患者,亦禁忌应用此类药物。

更合理的方法是应用具有α和β肾上腺素能受体双重阻滞特性的药物。拉贝洛尔是α1肾上腺素能受体及非选择性β肾上腺素能受体阻滞剂。在麻醉诱导前5min静脉注射拉贝洛尔(0.250.75mg/kg)可有效控制气管插管后的血压升高和心动过速。对心血管系统改变的控制作用呈剂量依赖性。

在实施剖宫产的妊娠高血压产妇,麻醉诱导前首次给予拉贝洛尔20mg,然后每次给予10mg,直至总量达到1mg/kg。此方法可有效抑制气管插管操作时的心血管功能改变。然而,较小剂量的拉贝洛尔(10mg)则对气管插管后的高血压反应无影响。

8.硫酸镁:硫酸镁在产科先兆子痫治疗中的应用已有多年。除了“抗惊厥”作用之外,硫酸镁还具有外周血管扩张和减缓心率的作用。在中度、重度妊娠高血压综合征患者,硫酸镁对气管插管操作时的高血压反应亦具有同样的预防作用。虽然阿芬太尼控制心率的效果较硫酸镁好,但其抑制胎儿呼吸的可能性更大。与单用硫酸镁相比较,联合应用阿芬太尼和硫酸镁可更好地控制动脉血压升高和心率增快。

硫酸镁减轻气管插管操作时心血管反应的机理是多方面的。它不仅抑制气管插管操作时儿茶酚胺的释放,而且还具有α肾上腺素能受体阻滞作用和直接扩血管作用。阿芬太尼主要是通过中枢抑制来减少儿茶酚胺的释放,并具有α肾上腺素能受体阻滞作用和直接扩血管作用。阿芬太尼10μg/kg可满意控制心血管反应且无不良性血压降低。

9.应用琥珀胆碱前预先应用非去极化肌肉松弛药:此给药方法通常是用来预防琥珀胆碱一些副作用(例如肌肉成束收缩)的常用方法。预先应用非去极化肌肉松弛药对气管插管操作时的心脏节律亦具有一定的稳定作用。

四、避免对喉部的机械性刺激

(一)清醒气管插管

这种方法并不比全身麻醉具有更多的优点。但在健康病人患者进行熟练操作时,清醒气管插管不会引起明显的不良心血管反应。事实上,这些“清醒”病人患者在进行表面麻醉的同时,大多已静脉注射咪达唑仑、芬太尼和利多卡因(1.5mg/kg)等进行镇静处理。清醒技术适用于经口和经鼻盲探气管插管。

(二)经鼻盲探气管插管

为减轻插入常规喉镜对喉咽部组织的牵拉,可采用经鼻盲探气管插管。据报道,在实施牙科手术的病人患者,此方法可成功避免气管插管操作时的高血压和心动过速。但是,这些病人患者是采用N2O10%CO2麻醉,均经一次试插即获得了成功。气管插管中无循环系统改变是否与应用CO2有关目前尚不清楚。

(三)FOB引导经鼻气管插管

研究发现,作用在喉部组织上的压力可促发气管插管操作时心血管反射的发生。在插入常规喉镜时,此压力可达2.5kg,而在困难气管插管操作时可达4kg。有研究试图观察不用常规喉镜和琥珀胆碱是否能够减轻气管插管对心血管系统的影响。手术前应用咪达唑仑、阿片类药物和阿托品,气管插管操作时应用咪达唑仑和芬太尼进行镇静处理,镇静程度达到病人患者可服从指令。同时进行满意的呼吸道表面麻醉。将FOB成功插入气管内时,病人患者循环系统的平均变化非常满意;沿FOB推送鼻气管导管通过鼻腔时,MAP的最大升高仅为1.3kPa10mmHg)。虽然整个气管插管过程中心率的变化是进行性的,但程度相当平稳,鼻气管导管进入气管内时的最大心率增加仅为14bpm32%病人患者的动脉压升高超过2.7kPa20mmHg),11%病人患者超过4 kPa30mmHg);30%病人患者的心率增快超过20/min20%病人患者超过30/min。经气管穿刺注射局部麻醉药时,半数以上的病人患者出现咳嗽或剧烈咳嗽;一半的病人患者可知道气管插管的全过程,仅有少部分病人患者认为气管插管操作过程极不愉快。

与采用常规喉镜进行经口气管插管相比较,在清醒病人患者表面麻醉后用FOB进行经鼻气管插管操作时的心血管刺激作用较小。但是,应用FOB进行气管插管需要熟练的技巧,并且清醒气管插管亦不适用于有严重心血管系统功能紊乱的病人患者。

在全身麻醉下采用FOB进行经鼻气管插管操作时,虽然加压反射比应用Macintosh型常规喉镜小,但可引起更强和更持久的心动过速。在全身麻醉下用FOB进行经口气管插管操作时,加压反射和心率增快均较应用Macintosh常规喉镜时明显。然而,在麻醉诱导药物中应用芬太尼可减轻这些不良反应;应用芬太尼后再持续滴注丙泊酚,无论应用什么类型的常规喉镜,心血管反应均可被有效减轻。

虽然FOB对咽喉部组织的机械性刺激较小和引起的交感神经反射的作用较轻,但应用FOB进行气管插管所用的时间比常规喉镜长。延长刺激时间可使加压反射增强。FOB对咽部刺激较小的有益作用可被气管插管操作时间延长造成的影响所掩盖。

(四)常规喉镜的设计

传统的观点认为,与弯形常规喉镜(Macintosh常规喉镜)相比较,直形常规喉镜(例如MagillForreger常规喉镜)引起的心率变化更为明显。直形常规喉镜操作中需将其前端插入会厌后部,该区域由喉上神经支配,喉上神经属于迷走神经的分支。在另一方面,弯形常规喉镜是插入在会厌上部,该区由舌咽神经支配。与传统观点相反,一些研究发现,弯形常规喉镜对心率的影响较直形常规喉镜更大。

事实上,如果健康病人患者在气管插管前进行满意的麻醉处理,无论应用直形还是弯形常规喉镜,病人患者对气管插管的心血管反应均无明显差别。

(五)喉罩通气道LMA

虽然喉罩通气道(LMA)不能完全替代气管导管,但很多需要应用气管导管的情况亦能应用LMA。一些研究发现,与置入常规喉镜进行气管插管相比较,LMA对心血管反射的影响较小。在健康病人患者,应用LMA时收缩压的升高明显变小。虽然心率的变化相类似,但气管插管组患者的心率增加持续时间更长。这些结果是否适用于严重心血管疾病病人患者目前还不确定。一般认为,对于气管插管操作中有可能发生严重不良心血管反应的病人患者,LMA可能是更为合适的选择。

结语

虽然目前人们已提出许多方法用来预防气管插管操作时的不良心血管反应(表1),但事实上仍无1种单独的方法获得了人们广泛的认可。存在的常见问题是抑制效果不完全、抑制效应持续时间太久以及存在潜在性副作用等。另外需要注意的是,目前提出的大部分预防方法是根据在无心血管疾病患者的研究结果,因此在有严重心血管疾病患者应用这些方法时应特别谨慎。为此,人们尚需做更多的进一步研究,尤其需要在纳入大量心脑血管疾病患者的随机对照实验中对其进行深入研究。只有在这些方面获得突破,才可得到具有临床意义的预防措施。

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